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買了防癌險,得了癌癥卻遭拒賠?

2020-01-09 17:26:26 作者:李華陽 0人瀏覽 0人評論

   2018年3月,王女士通過代理人在保險公司處投保女性健康險1份,保險責任為“意外身故20萬,乳腺癌10萬,其他婦科癌8萬,女性生殖系統惡性腫瘤住院津貼100元/天,保費為385元,保險期限為1年”,王女士既是投保人,也是被保險人,并當場通過微信向代理人支付了保費385元,代理人向王女士確認投保成功。

 

  2018年9月,王女士被確診為(右乳)乳腺中級別導管內癌,醫院建議切除整個右乳。10月,王女士在醫院接受了切除手術,期間共住院20天。手術后,王女士向保險公司申請理賠,然而,保險公司于2018年11月2日出具拒賠通知書,認為王女士所患屬于原位癌,原位癌不算真正的癌癥,且原告王女士投保頁面中明確保險責任范圍“2.乳腺癌保險…上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病屬原位癌,不在保險責任范圍內,因此不應支付保險金。

 

  原告王女士認為,雖然保險公司提供的格式合同有排除“原位癌”條款,但其從未收到任何保險條款和簽訂任何投保須知,保險公司也從未向其告知免責聲明,整個投保過程由保險代理人在線上完成。保險合同作為格式合同,保險公司未向其提醒注意和詳細說明,且免除保險人依法應當承擔的義務或者加重投保人責任的條款應屬無效。同時,該保險最顯著的保障之一就是“乳腺癌”,對于一般的投保人,并不明確“乳腺癌”與“原位癌”的差異,保險公司所謂的“原位癌”也沒有在醫學中被廣泛采納,醫療機構確認的王女士患有“右乳腺癌”,應當在本保險保障范圍之內。( 來源:人民網 原標題:花385元買防癌險,查出癌癥卻遭拒賠:不在賠付范圍 編輯:張小雨)

 

李華陽律師:《中華人民共和國保險法》第十七條規定:訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

 

保險公司以原位癌不屬于其承保范圍為由拒絕賠償,但對于何為原位癌,原位癌與其承保的癌癥有何區別,投保人所患疾病是否屬于原位癌的解釋權歸屬等問題,保險公司在王女士投保時均未向其解釋、說明。且投保人投保案涉險種的目的就是緩解患癌之后巨額醫療費的資金壓力,而該條款系格式條款,排除了王女士的主要權利,故該條款無效。因此保險公司應當支付王女士保險金10萬元和相應住院津貼。

 

  相關法規:《中華人民共和國保險法》 第十七條  訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。




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作者簡介

李華陽

李華陽,資深律師,具有律師、高級經濟師雙重資格、大學客

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